تروما چیست؟

بعد از هر واقعه ناراحت کننده‌ای مصدوم با یک شوک ناگهانی مواجه می شود که باعث به هم ریختن سیستم عصبی او می‌گردد  و معمولاً شامل از دست دادن کنترل  درماندگی ، درد ، گیجی و … است. در اصلاح پزشکی در این شرایط می گویند که بیمار تروما اتخاذ می شود. در این شرایط می توانید با تلفن آمبولانس خصوصی تهران تماس بگیرید و برای خدمات حمل بیمار درخواست آمبولانس نمایید. و به سرعت کمک های اولیه را برای بیمار شروع کرد . با انتقال بیمار با آمبولانس برای درمان به مراکز پزشکی بسیار حائز اهمیت خواهد بود پس باید در تماس با مرکز آمبولانس تهران سرعت عمل نشان داد. در این مقاله شما را با تروما و حرکت و حمل و نقل بیماران ترومایی بیشتر آشنا خواهیم کرد.

تروما چیست؟

تروما - تروما چیست

تروما پاسخی احساسی به یک اتفاق وحشتناک مانند تصادف ، تجاوز جنسی یا یک بلایای طبیعی است. بلافاصله پس از واقعه ، شوک و انکار نوعی معمولی است. واکنشهای طولانی مدت شامل احساسات غیر قابل پیش بینی ، بازگشت به گذشته ، روابط پرتنش و حتی علائم جسمی مانند سردرد یا حالت تهوع است. در حالی که این احساسات طبیعی است و توانایی فرد را برای کنار آمدن تحت فشار قرار می دهد ، برخی از افراد در ادامه زندگی خود مشکل دارند. روانشناسان می توانند به این افراد کمک کنند تا روش های سازنده ای برای مدیریت احساسات خود پیدا کنند.

مدیریت اورژانسی یک بیمار مبتلا به ترومای چندگانه پیچیده است و در چندین مرحله و در سطوح متوالی اتفاق می‌افتد و همچنین مستلزم نیروهای متخصص و تخصص، تجربه و صلاحیت زیادی است. پرسنل پزشکی باید خطرات زیادی را بپذیرند،و مراقبت از بیمار را برای درمان صحیح لحاظ کرد. آگاهانه فرض کنند و کنترل و اجتناب خطرات را بیاموزند.

تروما نتیجه‌ی یک واقعه‌ی غیرمنتظره است که گاهی اوقات در سلامتی نمود پیدا می‌کند. به همین دلیل، یکی از اهداف اصلی بازگرداندن بیمار به سطح عملکرد تا حد امکان نزدیک به پیش از مصدومیت است. اهداف دیگر مدیریت بیمار ترومایی شناسایی و درمان اولین آسیب‌های تهدید کننده زندگی و جلوگیری از تشدید آسیب‌های موجود یا ظهور آسیب‌های اضافی است.

اتفاق نظر بزرگی وجود دارد مبنی بر اینکه نتیجه‌ برای بیماران تروما با یک رویکرد سیستماتیک، چند تخصصی و میان رشته‌ای از تیم‌های مراقبت پیش‌بیمارستان و بیمارستان، بهبود می‌یابد. رویکرد اول در بیمار ترومایی در مقایسه با رویکرد اعمال شده در مورد یک بیمار غیرترومایی متفاوت خواهد بود، که شامل آنامز، سابقه پزشکی، معاینات بالینی و پاراکلینیکی، تشخیص قطعی با تشخیص تصویری و پیگیری پس از درمان است.

اصول کلی برای مدیریت بیمار ترومایی به شرح زیر می‌باشد:

  •       ابتدا بزرگترین آسیب‌های تهدید کننده زندگی را درمان کنید.
  •       تشخیص قطعی و کامل پاراکلینیکی و خیالی بلافاصله مهم نیست. علائم بالینی کافی برای تشخیص وجود دارد.
  •       زمان بسیار مهم است («ساعت طلایی بیماران ترومایی» که بر اهمیت توالی سریع تشخیص و درمان تأکید می‌کند).
  •       ارزیابی، مداخله و ارزیابی مجدد.

در وضعیت پیش‌بیمارستانی، پس از ارزیابی اولیه و آغاز رویکرد درمانی، بیمار برای دریافت درمان قطعی به بیمارستان منتقل می‌شود. روش‌های حمل و نقل جاده‌ای یا هوایی مشخص می‌شوند. تصمیم به استفاده از انتقال HEMS به چندین عامل مهم جغرافیایی، فیزیولوژیکی و آسیب‌شناختی بستگی دارد که باید مورد توجه قرار گیرند.

 به طور مثال ممکن است شما در شهریار دچار حادثه شده باشید و انتقال یک بیمار شدیدا آسیب دیده با هلی‌کوپتر خطرناک باشد بنابراین می‌توانید با شماره تلفن آمبولانس خصوصی در شهریار را از ۱۱۸ بگیرید و درخواست آمبولانس نمایید لذا حمل و نقل از طریق جاده می‌تواند در برخی شرایط گزینه‌ی بهتر و مطمئن‌تری باشد. عوامل دیگر، از جمله مهارت‌های بالینی و تجربه‌ی خدمه هلی‌کوپتر، نیز باید در نظر گرفته شوند. شناخت کافی از منطقه، منابع موجود در زمان پرواز و زمان پرواز به بیمارستان‌های مرکز تروما و مکان مناطق فرود (در صورت وجود هلی پد یا نزدیکترین مکان‌های فرود) نیز نیاز به تأمل دارد. برای ارزیابی اینکه آیا انتقال با آمبولانس هوایی سریعترین راه حمل و نقل بیماران را به به بیمارستان ارائه می‌دهد، باید زمان دقیق حمل و نقل از محل به بیمارستان محاسبه شود.

هنگامی که یک پرسنل زمینی که از قبل در صحنه حضور دارد درخواست هلی‌کوپتر می‌کند، آماده‌سازی خدمه و زمان پرواز ممکن است زمان انتقال را بیشتر به تأخیر بیندازد. بنابراین، با در نظر گرفتن تمام این عوامل، انتقال از طریق آمبولانس زمینی می‌تواند سریعتر از آمبولانس هوایی باشد.

ارزیابی و مدیریت اولیه

تروما - ارزیابی و مدیریت اولیه

مدیریت بیمار مبتلا به ترومای چندگانه باید بیش از سایر موارد فوریتی، تحت مفهوم «ساعت طلایی» انجام شود. ساعت طلایی یعنی اولین ساعت پس از حادثه، که طی آن به بیمار توصیه می‌شود که در یک مرکز تروما درمان قطعی دریافت کند. در این «ساعت طلایی»، ۱۰ دقیقه اول از زمان حادثه «دقیقه‌های پلاتینی» نامیده می‌شود و دقیقاً بر اهمیتِ وضعیت اقتصادی بیماران ترومایی و به طور ضمنی در تصمیم‌گیری در مورد بقای آنها تاکید دارد.

این فشرده‌ترین بازه زمانی در صحنه حادثه است، بازه‌ای که درصد «مرگ قابل‌اجتناب» در تروما را تعیین می‌کند.

از آنجا که در این موارد زمان بسیار مهم است، یک رویکرد سیستماتیک که می‌تواند به سرعت مورد استفاده قرار گیرد لازم است. این روش، ارزیابی اولیه یا اصلی نام دارد و شامل مراحل زیر است:

  •       تریاژ در صورت وجود چندین قربانی
  •       ارزیابی اولیه – ABCDE – با اقدامات درمانی فوری برای بیمارانی که دچار آسیب‌های تهدید کننده زندگی شده‌اند
  •       خدمات حمل بیمار به یک مرکز درمانی تخصصی‌تر
  •       بررسی ثانویه، که شامل یک معاینه کامل بدنی، «سر تا پا» و سابقه پزشکی بیمار است
  •       نظارت و ارزیابی مجدد مداوم
  •       مراقبت قطعی

فرض کنید در یک شهرستان  کوچک یکی از عزیزانتان دچار ایست قلبی پس از سانحه، شده است (ایست قلبی مرگ و میر بسیار بالایی ایجاد می‌کند). واکنش به ایست قلبی پس از سانحه باید سریع باشد و موفقیت بستگی به یک زنجیره کامل بقا دارد که شامل مراقبت‌های پیشرفته در مرحله پیش‌پیمارستانی و انتقال به مراکز تخصصی تروما است لذا بایستی سریعا به مرکز آمبولانس خصوصی تماس بگیرید . در این شرایط هزینه آمبولانس بین شهری نیز نباید برای شما مهم باشد و فقط نجات جان عزیزتان در اولویت شما باشد . اقدامات احیای فوری در ایست قلبی پس از سانحه بر درمان همزمانِ علل برگشت‌پذیر متمرکز است که نسبت به فشرده‌سازی استرنال در اولویت قرار دارد.

وضعیت پیش از ایست قلبی با بی‌ثباتی قلب و عروق، افت فشار خون، عدم وجود نبض محیطی در مناطق غیرترومایی و سطح هوشیاری رو به زوال مشخص می‌شود بدون اینکه به سیستم عصبی مرکزی مربوط باشد. این وضعیت اگر بدون درمان رها شود، به ایست قلبی تبدیل می‌شود.

ارزیابی متمرکز با سونوگرافی در تروما (معاینه اولتراسوند FAST) می‌تواند در تشخیص و مدیریت مفید باشد، اما نباید اقدامات احیاء را به تأخیر بیندازد.

ایست قلبی پزشکی نباید به ایست قلبی پس از تروما نسبت داده شود و باید تحت الگوریتم جهانی ALS درمان شود. ایست قلبی یا سایر دلایل از دست دادن هوشیاری ناگهانی (مثل افت قند خون، سکته مغزی و تشنج) ممکن است علت اثرات ترومای ثانویه باشد.

 تشخیص

تشخیص ایست قلبی پس از تروما فقط بالینی است. بیمار دچار تنفس آگونیستیک می‌شود، یعنی فقدان تنفس خود به خودی و فقدان نبض مرکزی.

حرکت و حمل و نقل بیماران ترومایی

ابزار حمل و نقل بیماران نقش مهمی در مراقبت‌های ویژه از این بیماران دارد، حمل و نقل بخشی جدایی‌ناپذیر از نگرش درمانی نسبت به آنها است.

همچنین بسیار مهم است که بدانید انتخاب و استفاده از وسیله‌ی نامناسب برای حمل و نقل می‌تواند بقیه مزایای درمانی و از این رو شانس زنده ماندن بیمار یا بهبود عملکرد او را به خطر بیندازد.

معیارهای انتخاب وسیله حمل و نقل برای این بیماران به شرح زیر است:

  •  نوع وضعیت بالینی (پزشکی یا تروماتیک)
  • پروفایل و پیچیدگی ضایعات
  • فضای کار، توانایی کار با انواع خاصی از دستگاه‌ها
  • کیفیت جاده دسترسی به بیمارستان مقصد
  • نیاز به اتخاذ موارد خاص حمل و نقل
  • نیاز به تصمیم‌گیری در مورد تصادفات با چندین قربانی

موقعیت‌های خاص حمل و نقل:

  • ترندلنبورگ – دراز کشیدن بیمار در یک صفحه مایل با قرار دادنِ اندام تحتانی بالاتر از سر – بیمار در حالت شوک
  • دورسال دکوبیتوس، با بی‌حرکتی کامل ستون فقرات – بیمار مبتلا به تروماهای متعدد

کلیه وسایل حمل و نقل که توسط نجاتگران پیش‌بیمارستانی مورد استفاده قرار می‌گیرند باید چندین ویژگی از جمله موارد زیر را داشته باشند:

  • سهولت استفاده
  • سبک
  • شکستنی نباشند
  •  به آسانی تمیز شوند
  • قوی
  • داشتن ابعاد کافی در کمر بیمار

وسایلی که می‌توان برای انتقال بیماران استفاده کرد به شرح زیر است:

  • برانکار
  • برانکار سفت و محکم
  • برانکارد
  • تشک وکیوم

در حمل و نقل HEMS، باید مراقبت ویژه‌ای از وضعیت همودینامیکی بیماران انجام شود و به دلیل دشواری زیاد انجام CPR با کیفیت بالا در حین پرواز، باید از بروز وخیم‌ترین وضعیت جلوگیری شود (فضای کار برای خدمه پزشکی و بیماران در اکثر هلی‌کوپترها برای مأموریت‌های پزشکی بسیار محدود است. به همین دلیل، یک رویکرد سیستماتیک توصیه می‌شود و خدمه باید بیمار را با دقت ارزیابی کرده و باید تمام شرایطی که می‌تواند باعث ایست قلبی تنفسی در حین پرواز شود را تحت درمان پزشکی قرار دهند. برای دستیابی به این هدف، توصیه می‌کنیم از الگوریتم زیر برای ارزیابی اولیه‌ی بیماران ترومایی استفاده شود، که به خدمه پزشکی کمک می‌کند تا رویکردی منظم و استاندارد داشته باشند:

  •       راه هوایی
  •       تنفس
  •       جریان
  •       معلولیت‌ها
  •       محیطی

ارزیابی و مدیریت راه هوایی (مجرای تنفسی)

از باز بودن راه هوایی اطمینان حاصل کنید و از ستون فقرات گردنی محافظت کنید.

باز بودن و باز نگه داشتنِ راه هوایی از اولویت‌های درمان در هر بیمار است.

اگر بیمار هوشیار باشد و بدون زحمت و بدون صداهای اضافه بتواند صحبت کند، احتمالاً راه هوایی او انسداد ندارد. اگر صدا تحریف شود یا بیمار تلاش زیادی برای صحبت کند، این به معنای وجود خطر در راه هوایی است: صدای خُرخُر انسداد مکانیکی را نشان می‌دهد، در حالی که صدای غرغر نشان دهنده‌ی وجود مایع در هوا است (خون، ترشحات و استفراغ). در صورت ضایعات حنجره‌ای، گرفتگی صدا و / یا دیسفونی ممکن است رخ دهد.

یک بیمار بیهوش با مجاری تنفسی نامطمئن، ممکن است با گیر افتادن پایه زبان در قسمت تحتانی حنجره، ناگهان دچار انسداد شود. علاوه بر این، عدم وجود رفلکس گگ خطر مهمی برای تنفس بیمار بیهوش است و باید نشانه‌ای از نیاز به لوله‌گذاری در دهان باشد.

به محض باز شدن راه هوایی و ایمن‌سازی آن با استفاده از ابزار، روش‌ها، جریان‌ها، فشارها و جریان سازگار با شرایط، اکسیژن تجویز می‌شود. در بعضی موارد، مدیریت تهویه پیچیده‌ای لازم است: تهویه مکانیکی یا کنترل شده، آسپیراسیون درون نایی، پنوموتوراکس، موقعیت‌یابی مناسب و تثبیت قفسه سینه که بدون آن، کمک به تهویه یا کنترل تهویه نمی‌تواند حال بیمار را بهتر یا حتی بدتر کند.

حتی در بیماران ترومایی که به طور خود به خودی نفس می‌کشند، اکسیژن به سرعت بر روی ماسک صورت با سرعت ۱۰-۱۵ لیتر در دقیقه تجویز می‌شود تا FiO2 بیش از ۸۵٪ بدست آید.

قبل از انتقال بیمار، اطمینان حاصل کنید که شرایط زیر برآورده شده است:

  •       در صورت لزوم لوله راه هوایی یا لوله‌ داخل تراشه را وارد کنید. در صورتی که احتمال بدتر شدن بیمار در حین حمل و نقل وجود دارد، به خصوص در مورد حمل و نقل هوایی، از لوله‌گذاری داخل تراشه در بیمارانی که GCS آنها تغییر یافته استفاده کنید.
  •       از ساکشن در سطح راه هوایی استفاده کنید یا برای این کار آماده شوید.
  •       لوله معده را در تمام بیمارانِ لوله‌گذاری شده و در بیماران بدون لوله‌گذاری که دچار اتساع معده شده‌اند قرار دهید. به هر حال خطر استفراغ و آسپیراسیون را کاهش می‌دهد.

ارزیابی و کنترل نفس

ارزیابی تنفس به موارد عمده‌ی زیر اشاره دارد: وجود تنفس خود به خودی، اثربخشی آن، میزان تنفس، انواع پاتولوژیک تنفس که نیاز به اصلاح یا پشتیبانی از ونتیلاتور فوری دارند و وجود علائمی که حاکی از این ضایعات کشنده هستند:

  •       انسداد مجاری هوایی فوقانی
  •       پنوموتوراکس فشارنده
  •       پنوموتوراکس باز
  •       شکستگی قفسه سینه
  •       هموتوراکس شدید

تشخیص فوری این ضایعات کشنده نیاز به مدیریت مناسب دارد، همانطور که در بخش زیر توضیح داده شده است:

پنوموتوراکس فشارنده

برای پنوموتوراکس فشارنده، درمان را می‌توان با رفع فشار سوزن آغاز کرد. این کار سریع است و توسط بیشتر پرسنل آمبولانس انجام می‌شود اما سودمندی آن محدود است. ضخامت دیواره قفسه سینه باعث کاهش فشار در بخش قابل توجهی از بیماران می‌شود. کانولا همچنین در معرض پیچ خوردن و گرفتگی قرار دارد. هرگونه تلاش برای رفع فشار با سوزن باید با ورود یک لوله درناژ قفسه سینه انجام شود.

در مرحله بعدی توراکوستومی ساده قرار دارد که انجام آن آسان است و شامل اولین مرحله‌ی قرار دادن درناژ قفسه سینه است – یک برش ساده و تشریح سریع در فضای جنب. سپس درناژ قفسه سینه وارد می‌شود. این امر نیاز به تجهیزات اضافی دارد. انجام آن مدت زمان بیشتری طول می‌کشد و یک سیستم بسته ایجاد می‌کند که امکان کشش مجدد را دارد. همچنین، خطر مسدود شدن لوله‌های درناژ قفسه سینه توسط لخته‌های خون وجود دارد.

تأکید می‌کنیم که یک پنوموتوراکس ساده در صورت لوله‌گذاری بیمار و تهویه فشار مثبت قبل از رفع فشار از پنوموتوراکس با لوله‌ درناژ قفسه سینه، می‌تواند به پنوموتوراکس فشارنده تبدیل شود!

پنوموتوراکس باز

برای مدیریت اولیه‌ی پنوموتوراکس باز، بلافاصله محل جراحت را با یک پانسمان استریل که تا لبه‌های زخم را ‌می‌پوشاند ببندید. هر نوع پانسمان اکلوسیو (انسدادی) ممکن است به عنوان اقدام موقتی استفاده شود تا ارزیابی سریع را امکانپذیر کند. فقط با استفاده از نوار چسب سه طرف آن را فیکس کنید تا یک اثر سوپاپ مانند ایجاد شود. با دَمِ بیمار، پانسمان زخم را مسدود می‌کند و مانع از ورود هوا می‌شود. هنگام بازدم، انتهای باز پانسمان اجازه می‌دهد تا هوا از فضای جنب تخلیه شود و یک پنوموتوراکس کوچک در بیمار باقی خواهد ماند. ضربه زدن روی هر چهار لبه پانسمان می‌تواند باعث جمع شدن هوا در حفره قفسه سینه شود و در نتیجه یک پنوموتوراکس فشارنده ایجاد شود مگر اینکه لوله قفسه سینه در محل باشد. یک لوله درناژ قفسه سینه را در اسرع وقت قرار دهید (نه روی زخم)!

هموتوراکس شدید

مدیریت هموتوراکس شدید نیاز به قرار دادن یک لوله درناژ قفسه سینه دارد، خون از فضای جنب (اگر فضای جنب آلوده نباشد) می‌تواند در یک کیسه جمع‌آوری شود و در صورت لزوم برای انتقال خودکار در محل استفاده شود.

شکستگی قفسه سینه شناور

نتیجه‌ی آسیب شکستگی قفسه سینه شناور، آسیب‌های همراه است. می‌توان شکستگی قفسه سینه شناور را با تثبیت خارجی کنترل کرد، اما در شکستگی قفسه سینه شناور شدید، توصیه می‌شود از اقدامات تثبیت داخلی (فشار مثبت در بازدم – تهویه PEEP) تا زمان جراحی قفسه سینه استفاده شود.

اگر تردید وجود داشته باشد که نمی‌توان راه‌های هوایی را باز نگه داشت یا ضایعه‌ای وجود دارد که باعث ایجاد التهاب در سطح حلق می‌شود، لوله‌گذاری داخل تراشه قبل از ایجاد اختلال در عملکرد دستگاه تنفس انجام می‌شود.

علائم عمومی مدیریت پیشرفته راه هوایی در بیماران ترومایی اورژانسی به شرح زیر می‌باشد:

  •       آپنه
  •       GCS زیر ۹ یا بالاتر، اما بیش از ۲ واحد کاهش در ساعت
  •       ترومای شدید یا متوسط به جمجمه، برای جلوگیری از آسیب ثانویه مغز
  •       ترومای شدید صورت – Le Fort II / III
  •       سوختگی مجاری هوایی با ایجاد ورم چاکنای
  •       نیاز به هایپرونتیلاسیون، از جمله ترومای عصبی / هایپراکسیژناسیون در مسمومیت شدید با CO
  •       شوک خونریزی دهنده درجه ۳-۴
  •       تعداد تنفس بیشتر از ۳۵ عدد در دقیقه
  •       گازهای شریانی: PaO2 زیر ۷۰ میلی‌متر جیوه، PaCO2 بالای ۵۵ میلی‌متر جیوه
  •       نیاز به بیهوشی عمومی (از جمله تثبیت ستون فقرات گردنی، دسترسی به اتاق جراحی و انتقال یا حمل و نقل برای معاینات طولانی مدت)
  •       خطر آسپیراسیون ریوی به دلیل ریفلاکس معده

قبل از انتقال بیماران، اطمینان حاصل کنید که شرایط زیر برآورده شده است:

  •       کیفیت تنفس را ارزیابی کرده و از اکسیژن مکمل استفاده کنید.
  •       در صورت لزوم از تهویه مکانیکی استفاده کنید.
  •       در صورت لزوم لوله قفسه سینه را وارد کنید. برای بیماران مبتلا به پنوموتوراکس (تشخیص داده شده یا مشکوک) قرار دادن لوله درناژ قفسه سینه هنگام انتقال توسط حمل و نقل هوایی اجباری است.

 ارزیابی گردش خون و احیای مایعات

حجم خون، خروجی قلب و خونریزی فعال از موارد مهم گردش خون است که باید در نظر گرفته شود. خونریزی فعال یکی از مهمترین دلایل مرگ‌های قابل‌پیشگیری پس از یک حادثه‌ی تروما، بلافاصله پس از پنوموتوراکس فشارنده است.

خروجی قلب به دلیل تامپوناد قلب می‌تواند به شدت کاهش یابد و این یافته‌ی مهم دیگر در ارزیابی گردش خون پس از حوادث تروما است.

خونریزی

شناسایی، کنترل سریع خونریزی و شروع احیای مایعات از مراحل اساسی ارزیابی و مدیریت گردش خون است.

موارد زیر عناصری است که اطلاعات مربوط به کیفیت گردش خون را در هنگام ارزیابی اولیه ارائه می‌دهد:

  •       سطح هوشیاری
  •       رنگ پوست
  •       نبض (کیفیت، فرکانس و نظم)

تاکی‌کاردی و افت فشار خون معمولاً علائم هیپوولمی است. هرگونه علائم شوک بالینی در یک بیمار ترومایی در ابتدا به عنوان یک شوک هیپوولمیک تصور و درمان می‌شود و ممکن است با اشکال دیگری از شوک مشاهده شده در تروما همراه باشد: شوک نوروژنیک و انسدادی به دلیل پنوموتوراکس خفه کننده و / یا تامپوناد قلب.

برای درمان زود هنگام شوک هیپوولمیک، دو i.v کانولا (حداقل ۱۴ گرم) را در محیط جانبی قرار دهید و آنها را محکم کنید و در صورت مصرف لزوم کریستالین و کلوئید را آغاز کنید.

هموستاز از منابع خونریزی قابل مشاهده و قابل دسترسی باید انجام شود: ابتدا فشار مستقیم بر روی زخم وارد کنید و به دنبال آن از بانداژ فشاری، مواد هموستاتیک یا یک تورنیکت استفاده کنید. استفاده از ترانکسامیک اسید در شرایط پیش‌بیمارستانی و در عرض سه ساعت از زمان جراحت، شانس زنده ماندن بیمار را افزایش می‌دهد. اولین دوز معمولاً طی بیش از ۱۰ دقیقه داده می‌شود و در میدان تجویز می‌شود. دوز پیگیری ۱ گرم تا بیش از ۸ ساعت داده می‌شود. برای خونریزی‌های داخلی، به ویژه داخل شکمی، جبران همودینامیک نمی‌تواند حتی در صورت استفاده از محلول‌های زیادی انجام شود، بنابراین بیمار باید در اسرع وقت برای جراحی اضطراری به مرکز تروما منتقل شود تا به عملکردهای حیاتی او کمک شود.

تجویز خون منفی نوع O در خارج از بیمارستان، اگرچه بحث‌برانگیز است، اما ممکن است اقدامی نجات دهنده برای خونریزی‌های داخلی با از دست دادن بیش از ۴۰٪ از حجم گردش خون یا در مواردی باشد که با تجویز گسترده‌ی کریستال‌ها و کلوئیدها در ۱۰ تا ۱۵ دقیقه نمی‌توان به ثبات همودینامیک دست یافت.

تامپوناد قلبی

تامپوناد قلبی می‌تواند به آهستگی ایجاد شود که به ارزیابی کمتر فوری و یا به تشخیص سریع و درمان سریع نیاز دارد. سه‌گانه بالینی کلاسیک بک یعنی صداهای خفه‌ی قلب، افت فشار خون و رگ‌های متورم شده‌ی زیرگلویی، در تامپوناد قلبی به طور یکنواخت وجود ندارند. شنیدن صداهای خفه‌ی قلب در محیط پر سر و صدا دشوار است و رگ‌های متورم شده‌ی گردن ممکن است به دلیل هیپوولمی همراه وجود نداشته باشند. هنگامی که تامپوناد قلبی تشخیص داده می‌شود، توراکوتومی یا استرنوتومی اورژانسی باید در اسرع وقت توسط یک جراح واجد شرایط انجام شود. تجویز مایعات داخل وریدی باعث بهبود گذرای قلب می‌شود. اگر مداخله جراحی امکانپذیر نباشد، پریکاردیوسنتز (در صورت امکان توسط سونوگرافی هدایت می‌شود) می‌تواند یک درمان باشد، اما درمان قطعی تامپوناد قلبی نیست.

قبل از انتقال بیمار، اطمینان حاصل کنید که شرایط زیر برآورده شده است:

  •       خونریزی خارجی را کنترل کرده و زمان استفاده از تورنیکت را یادداشت کنید.
  •       دو خط داخل وریدی با کالیبر بزرگ ایجاد کنید و تزریق محلول کریستالوئید را شروع کنید.
  •       با استفاده از مایع کریستالوئید و خون، کاهش حجم خون را بازیابی کرده و در حین انتقال جایگزینی را ادامه دهید.
  •       برای کنترل میزان خروج ادرار، کاتتر ادراری قرار دهید.
  •       ریتم و سرعت قلب بیمار را کنترل کنید.

 ناتوانی (ارزیابی عصبی)

ارزیابی سریع نورولوژیک در واقع سطح هوشیاری بیمار را با استفاده از نمره کما Glasgow (GCS) تعیین می‌کند، اندازه مردمک و واکنش به نور را ارزیابی می‌کند، وجود علائم جانبی را مشخص می‌کند و باید وجود آسیب نخاع و سطح آن را ارزیابی کند (در صورت وجود آسیب).

کنترل ستون فقرات و به ویژه ستون فقرات گردنی با ارزیابی اولیه‌ی عملکردهای حیاتی، به ترتیب با باز شدن مجاری تنفسی، از اولین تماس با بیمار آغاز می‌شود.

این عنصر بسیار مهم است، زیرا ضایعات آمیلی ستون فقرات گردنی با مانورهای نامناسب می‌توانند به راحتی به ضایعات میلیک تبدیل شوند یا ضایعات میلیک ممکن است بدتر شوند (از جمله هیپوکسی، ورم یا هیپوولمی) و منجر به بخش‌های مدولاری شود. بیمارانی که ستون فقرات گردنی آنها باید بی‌حرکت شود شامل موارد زیر هستند:

  •       کسانی که در تصادفات رانندگی جاده‌ای درگیر هستند.
  •       افرادی که دچار سقوط از ارتفاع شده اند.
  •       افرادی که نیاز به اقدامات آزادسازی دارند (معمولاً در تصادفات رانندگی).
  •       کسانی که با جراحت، تیراندازی یا چاقو‌خوردگی در گلو آسیب دیده‌اند.
  •       کسانی که علائم آنها نشان دهنده‌ی آسیب به ستون فقرات گردنی است (درد موضعی در ستون فقرات، ناتوانی جنسی عملکردی، پارستزی اندام یا بیهوشی، پریاپیسم، رفلکس بولباکاورنووسوس، رفلکس مقعدی، بازتاب پوست فوقانی شکم و غیره).
  •       هنگامی که مکانیسم تولید یک واقعه آسیب‌زا مشخص نشده باشد، کسانی که در وضعیت ذهنیِ تغییر یافته قرار دارند.

در تمام این بیماران، روش‌های محافظت و سپس بی‌حرکتی ستون فقرات گردنی و همچنین روش‌های خاص استخراج، بسیج و حمل بیماران ترومایی به شرح زیر اعمال می شود:

  •       محافظت دستی ستون فقرات گردنی با نگه داشتن سر، گردن و تنه در محور. کنترل دستی ستون فقرات گردنی در طول لوله‌گذاری داخل تراشه حفظ خواهد شد، که در صورت مشکوک به ضایعه گردنی، یک مانور دشوار انجام می‌شود که نیاز به مانور Sellick دارد.
  •       گردنبند بلافاصله پس از فیکس کردنِ دستی سر قرار می‌گیرد. گردنبند برای محافظت از ستون در برابر حرکات کششی، حرکات کمتر جانبی و چرخش‌ها استفاده می‌شود، به همین دلیل محافظت دستی باید حتی پس از قرار دادن گردنبند نیز حفظ شود.
  •       کمربند سفت و محکم با تثبیت کننده‌های کنار سر و نوارهای بست جلو و کمر برای دستیابی به بی‌حرکتی کامل ستون فقرات پس از ارزیابی بیمار و مدیریت راه‌های هوایی و آماده بودن بیمار برای حمل و نقل استفاده می‌شود.
  •       تشک وکیوم جایگزینی برای برانکارد سفت و سخت است، به ویژه برای بیمار مبتلا به تروماهای متعدد که بی‌ثباتی ناحیه لگن را نیز نشان می‌دهند.

قبل از انتقال بیمار، اطمینان حاصل کنید که شرایط زیر برآورده شده است:

  •       راه هوایی را ایمن کرده و به تنفس بیماران بیهوش کمک کنید.
  •       در صورت لزوم، مانیتول یا سالین هایپرتونیک تجویز کنید.
  •       حرکت ستون فقرات را در بیمارانی که آسیب‌های ستون فقرات دارند یا مشکوک به آنها هستند، محدود کنید.

 کنترل زیست محیطی

در هنگام ارزیابی اولیه، لباس بیمار را درآورید و توصیه می شود برای تسهیل معاینه و ارزیابی دقیق بدون ایجاد یا تشدید آسیب، لباس را ببُرید. مراقب هیپوترمی باشید. این وضعیت می تواند در بیمار تروما خیلی سریع ظاهر شود.

پس از اتمام ارزیابی، بیمار را با پتوی گرم یا دستگاه گرم کننده خارجی بپوشانید تا از ایجاد هیپوترمی جلوگیری کند. از آنجا که هیپوترمی یک عارضه بالقوه کشنده در مورد بیماران ترومایی است، تمام اقدامات لازم را برای جلوگیری از هدر رفتن دمای بدن و بازگرداندن دمای بدن به حد نرمال انجام دهید.

همچنین، در صورت امکان، در این مرحله نهایی ارزیابی اولیه، توصیه می‌شود شرایطی را که باعث ایجاد حادثه‌ی تروماتیک می‌شود (سینماتیک تروما) پیدا کنید. با توجه به این یافته، می‌توان حدس زد که محتمل‌ترین آسیب پس از واقعه تروماتیک رخ داده است.

نکات عمومی نهایی

تعداد بیمارانی که دچار ایست قلبی ناشی از تروما یا آسیب تصادفی شده‌اند در حال افزایش است و به نظر می‌رسد علی رغم پیشرفت‌های عمده ای که در مراقبت از تروما حاصل شده است، تعداد علل قابل پیشگیری مرگ پیش‌بیمارستانی که در شرایط تروماتیک تولید می‌شود هنوز از نظر آماری بالا باشد.

اطرافیان در بیشتر موارد شاهد این واقعه هستند، اما در حالی که با فوریت‌های پزشکی تماس می‌گیرند، مداخلات کمک‌های اولیه را زیاد انجام نمی‌دهند. واضح است که برای مدت زمانی پس از آسیب‌دیدگی، تماشاگر فرصتی برای ارائه‌ی کمک‌های اولیه قبل از ورود خدمات فوریت‌های پزشکی را دارد که می‌تواند نتایج را بهبود بخشد. دستورالعمل ارائه شده توسط اورژانس به شاهد می‌تواند میزان زنده ماندن و خروجی بیمار ترومایی را بهبود بخشد (مثلا توصیه برای انتقال بیمار ترومایی در صورت مجاز بودن و نحوه صحیح حرکت دادن او و توصیه‌هایی در ارتباط با نحوه باز کردن صحیح یک راه هوایی). اقدامات کمک‌های اولیه پرسنل غیرفعال شامل مدیریت ساده راه هوایی و پشتیبانی از تهویه در این بازه زمانی بدون اقدامات درمانی می‌تواند بقاء بیمار را به طور قابل‌توجهی بهبود بخشد.

انجمن مراقبت‌های پیش‌بیمارستانی باید در مورد چگونگی تعریف و تعیین قابلیت پیشگیری از مرگ در مرحله پیش‌بیمارستانی به اتفاق نظر برسد و مطالعه دقیق هر یک از مراحل پیش‌بیمارستانی را برای بهبود عملکرد فعلی امکانپذیر کند.

در ادبیات تحقیق توضیح داده شده است که عملیات یک هلی‌کوپتر با پرسنل پزشک باعث کاهش تاخیر در رساندن بیمار به مرکز ترومای درجه یک برای بیماران به شدت آسیب دیده می‌شود. نسبت انتقال ثانویه و مرگ و میر ۳۰ روزه نیز به طور قابل توجهی کاهش یافت. شواهد علمی اخیر و قبلی تایید می‌کند که حمل و نقل Hخدمات فوریت‌های پزشکی برای برخی از بیماران آسیب دیده با سود قابل‌توجهی همراه است. چالش‌های اصلی در این لحظه شامل تعیین سود بیماران و یافتن جنبه‌هایی از HEMS است که مسئول اثرات بعدی بر روی سلامتی هستند. نوع بالایی از مراقبت‌های پیش‌بیمارستانی در مقایسه با سطح ساده‌تر، شانس قابل توجهی برای احیای قربانیان ترومای بلانت در CA داشت.

همچنین، شواهدی از ارتباط بین حالت حمل و نقل هلی‌کوپتر و افزایش بقای بیماران ترومایی بلانت وجود دارد.

به هر حال، نقش و ساختار HEMS در خدمات ترومای مدرن بحثی است که احتمالاً ادامه خواهد یافت. طراحی مراقبت‌های پیش‌بیمارستانی باید مختص فراوانی حادثه بحرانی، ویژگی جغرافیایی امکانات بیمارستان و زمان سفر در هر شبکه تروما باشد. همچنین در نظر گرفتن مزایا، تخصص و توانایی‌های تیم فوریت‌های پزشکی جدا از روش حمل و نقل بسیار مهم است.

یک مداخله موثر HEMS در نهایت به روش‌های عملیاتی موثر و پروتکل‌های وظیفه، حاکمیت بالینی و ممیزی فعالیت HEMS بستگی دارد. کارهای آینده در این زمینه همچنین باید هزینه‌ها و ایمنی HEMS را بررسی کنند، زیرا هنگام ارزیابی اثرات HEMS برای بزرگسالان مبتلا به ترومای اساسی، باید چندین عامل زمینه‌ای در نظر گرفته شود.

نتیجه‌گیری

توصیه می‌شود یک رویکرد سیستماتیک مبتنی بر یک پروتکل استاندارد برای بیماران ترومایی استفاده شود.

توصیه واقعی این است که ارزیابی سریع در اولین تماس با بیمار (ارزیابی اولیه) انجام شود، و در همان زمان درمان لازم برای موقعیت‌های تهدید کننده زندگی انجام شود. الگوریتم برای این ارزیابی اولیه به عنوان رویکرد ABCDE (راه هوایی، تنفس، گردش خون، ناتوانی‌ها) توصیف می‌شود.

تمام آسیب‌های تهدید کننده زندگی باید در هنگام ارزیابی اولیه تشخیص داده شوند و درمان مورد نیاز باید در اسرع وقت و بدون هیچ گونه تأخیری انجام شود.

این مرحله با ارزیابی ثانویه، این بار یک معاینه بالینی کامل، همزمان با نظارت مداوم بر عملکرد حیاتی و ارزیابی مجدد مکرر، دنبال خواهد شد.

دسترسی وریدی، شروع احیای مایعات و استفاده از اکسیژن از اولین لحظات می‌تواند اقدامات نجات‌بخشی باشند و این روش ساده زمان لازم برای انجام مراحل پیچیده‌تر و قطعی را ایجاد می‌کند.

ارائه مدیریت پیشرفته راه‌های هوایی یکی از مهمترین اولویت‌های مراقبت از تروما است. مدیریت راه هوایی دشوار نیاز به تخصص فنی دارد، همچنین تصمیم‌گیری در مورد زمان و نحوه باز کردن راه هوایی بسیار مهم است. باز هم تأکید می‌کنیم که اگر بیمار قبل از رفع فشار از پنوموتوراکس با لوله درناژ قفسه سینه، لوله‌گذاری داخل تراشه دریافت کند و به طور مکانیکی تهویه شود، یک پنوموتوراکس ساده به یک پنوموتوراکس فشارنده تبدیل می‌شود که می‌تواند با ایست قلبی همراه باشد.

یکی دیگر از موارد اساسی که در حین انتقال بیمار باید انجام شود، تحویل اطلاعات پیش‌بیمارستانی از طریق رادیو یا تلفن به بیمارستان پذیرنده است. این گزارش باید شامل علت و شرایط حادثه، وضعیت بیمار هنگام ورود پزشک اورژانس به محل حادثه، اقدامات پزشکی ارائه شده در محل حادثه و حین حمل، بیماری‌های قبلی و هرگونه سابقه بیماری در صورت وجود، و عوارض باشد.

نقش و ساختار HEMS در خدمات ترومای مدرن هنوز بحثی است که احتمالاً ادامه خواهد یافت. مراقبت‌های پیش‌بیمارستانی باید ویژه حوادث بحرانی، وضعیت جغرافیاییِ تسهیلات بیمارستان و زمان لازم برای رسیدن به نزدیکترین مرکز تروما باشد. همچنین، در نظر گرفتن مزایا و توانایی‌های تیم فوریت‌های پزشکی جدا از روش حمل و نقل بسیار مهم است.

مراقبت از حمل و نقل موثر بیمار (با استفاده از حمل و نقل زمینی یا هلی‌کوپتر) در نهایت به روش‌های عملیاتی موثر و پروتکل‌های تروما، راهنماهای محلی بالینی و حسابرسی از فعالیت خدمات فوریت‌های پزشکی خدمه (آمبولانس یا هلی‌کوپتر) بستگی دارد.

منبع :
نوشته‌های پیشین
اقدامات ضروری و مراقبت از بیمار پیش از بیمارستان
نوشته‌ی بعدی
واکسن کرونا برای بزرگسالان و کودکان

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

این زمینه را پر کنید
این زمینه را پر کنید
لطفاً یک نشانی ایمیل معتبر بنویسید.
شما برای ادامه باید با شرایط موافقت کنید

فهرست